Rabdomiolisi e macroglossia

Dalla predisposizione genetica all'inizio del percorso clinico

Il primo capitolo della vicenda riguarda una precedente iperomocisteinemia, per la quale viene avviato un approfondimento diagnostico.

La ricerca del fattore V di Leiden porta a ulteriori indagini genetiche e viene evidenziata una mutazione omozigote del gene MTHFR.

Il dato genetico si inserisce quindi all'interno di un quadro metabolico già caratterizzato dall'alterazione dell'omocisteina e rappresenta il primo elemento di una storia clinica destinata a diventare progressivamente più complessa.

La presenza di una variante genetica non deve essere considerata, di per sé, una spiegazione automatica di ogni successivo evento clinico. Nel caso descritto, tuttavia, rappresenta il punto di partenza di un percorso nel quale il paziente viene sottoposto a numerosi approfondimenti e successive valutazioni specialistiche.

Il periodo successivo alle vaccinazioni contro SARS-CoV-2

Nel corso della propria storia clinica, il paziente si era sottoposto alle quattro vaccinazioni previste durante le campagne vaccinali contro il virus SARS-CoV-2.

È dopo questo periodo che, secondo la ricostruzione riferita, inizia una fase particolarmente complessa.

Il paziente comincia infatti un lungo percorso attraverso diversi ambulatori e differenti specialisti, alla ricerca di una spiegazione per una sintomatologia che progressivamente assume caratteristiche sempre più importanti.

Nel corso di questo percorso viene riconosciuto come paziente di pertinenza psichiatrica e viene sottoposto a trattamento farmacologico con:

• Sertralina;
• Carbolithium;
• Aloperidolo.

È da questo momento che la storia clinica entra in una nuova fase.

La comparsa improvvisa della macroglossia

Il quadro cambia radicalmente con la comparsa di una tumefazione improvvisa e molto importante della lingua.

La lingua si gonfia in modo tumultuoso, fino a fuoriuscire dal cavo orale e a occupare una parte significativa della faringe.

La compromissione funzionale diventa estremamente grave.

Il paziente non riesce più a:

• respirare adeguatamente;
• deglutire;
• parlare.

La situazione determina un ricovero in reparto psichiatrico.

Successivamente il paziente viene dimesso con una diagnosi di macroglossia, ma senza una terapia specifica o presidi sanitari proporzionati alla gravità della compromissione descritta. Il problema, tuttavia, non si risolve.

Quattro giorni di grave difficoltà respiratoria e alimentare

Seguono quattro giorni particolarmente difficili. La macroglossia determina una grave difficoltà non soltanto nel parlare e nella deglutizione, ma anche nell'assunzione di liquidi e alimenti e nella respirazione. Il paziente attraversa quindi una fase di forte compromissione funzionale.

Successivamente viene instaurata una terapia antibiotica e antinfiammatoria adeguata, alla quale segue un progressivo miglioramento del quadro clinico. La lingua torna alle dimensioni precedenti e si arriva a una sostanziale restitutio ad integrum.

L'episodio acuto sembra quindi risolversi. Ma la storia clinica non è ancora conclusa.

Tachicardia, dolore toracico e ipertrofia tonsillare

Dopo la risoluzione della fase più acuta rimangono infatti alcuni disturbi.

Persistono:

• una fastidiosa tachicardia;
• dolore toracico;
• una tonsilla ipertrofica.

Sono nuovi elementi che richiedono ulteriori approfondimenti e che dimostrano ancora una volta quanto il quadro non possa essere ricondotto esclusivamente alla macroglossia.

La storia del paziente continua quindi a svilupparsi attraverso differenti ambiti specialistici. Ed è proprio nella fase successiva che emerge un ulteriore elemento fondamentale.

La CPK elevata e la diagnosi di rabdomiolisi

Durante il ricovero presso il reparto di Neurologia, la verifica degli esami ematici evidenzia un valore di CPK pari a circa 1.300 U/L.

L'alterazione della creatinfosfochinasi rappresenta un importante indicatore di sofferenza muscolare e, nel contesto clinico descritto, conduce alla formulazione della diagnosi di rabdomiolisi.

Si apre così un nuovo capitolo della storia. La macroglossia, che aveva rappresentato il problema clinico più evidente nella fase precedente, viene ora affiancata da un'importante manifestazione a carico del sistema muscolare. Il caso assume quindi una dimensione ancora più complessa.

L'ipotesi di un effetto iatrogeno dell'aloperidolo

Nella ricostruzione diagnostica viene considerata la possibile responsabilità farmacologica dell'aloperidolo, commercializzato anche con il nome di Serenase.

Nel caso descritto viene infatti ipotizzato un possibile effetto del farmaco a livello muscolare, con conseguente sviluppo della rabdomiolisi e aumento della CPK.

L'aloperidolo, come altri farmaci antipsicotici, è noto per poter essere associato, in particolari condizioni, a reazioni avverse importanti a carico dell'apparato neuromuscolare. Tra queste rientra la rara sindrome neurolettica maligna, nella quale l'aumento della CPK può essere molto significativo e può comparire rabdomiolisi.

Nel caso specifico, l'alterazione della CPK viene quindi interpretata all'interno della storia farmacologica del paziente e costituisce uno degli elementi che portano a considerare un possibile effetto iatrogeno da farmaco.

La valutazione della relazione causale tra farmaco ed evento rimane naturalmente un compito clinico specialistico che deve tenere conto della cronologia, dei dosaggi, degli altri farmaci assunti, dei sintomi associati e dei risultati degli esami.

Il ruolo del Carbolithium e l'ipotesi endocrina

La seconda ipotesi iatrogena considerata nel caso riguarda il Carbolithium. Il trattamento con litio può interferire con la funzione tiroidea e rappresenta una delle condizioni farmacologiche per le quali è indicato un monitoraggio della funzione tiroidea.

Nel caso descritto viene quindi presa in considerazione l'ipotesi che il trattamento abbia determinato un'alterazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, con conseguente sviluppo di ipotiroidismo. Ed è proprio l'ipotiroidismo a entrare nuovamente nella storia della macroglossia.

Ipotiroidismo e macroglossia: il possibile collegamento

La macroglossia può infatti rappresentare una manifestazione dell'ipotiroidismo, in particolare nelle forme più importanti e prolungate.

Nel quadro ipotiroideo possono verificarsi modificazioni dei tessuti determinate dall'accumulo di sostanze idrofile nello spazio interstiziale, fenomeno che può contribuire all'aumento di volume della lingua.

In questo modo, all'interno del caso descritto, si delinea un possibile secondo collegamento farmacologico:

Carbolithium → alterazione della funzione tiroidea → ipotiroidismo → macroglossia.

Contemporaneamente, sul versante neuromuscolare, viene considerato un altro possibile collegamento:

Aloperidolo → interessamento muscolare → aumento della CPK → rabdomiolisi.

È proprio la presenza di queste differenti ipotesi a rendere il caso particolarmente interessante dal punto di vista clinico.

Due effetti iatrogeni, due manifestazioni differenti

La ricostruzione del caso porta quindi a considerare due distinti possibili effetti iatrogeni correlati ai farmaci utilizzati.

1. Aloperidolo e rabdomiolisi

Il primo riguarda l'azione dell'aloperidolo sul sistema neuromuscolare, considerata in relazione all'aumento della CPK e alla diagnosi di rabdomiolisi.

2. Carbolithium, ipotiroidismo e macroglossia

Il secondo riguarda invece il possibile effetto del litio sulla funzione tiroidea e il conseguente collegamento tra ipotiroidismo e macroglossia.

Si tratta di due percorsi differenti che, nel caso descritto, finiscono per convergere nella storia dello stesso paziente.

Ed è proprio questo il punto centrale: un unico paziente può presentare manifestazioni appartenenti a più sistemi e può richiedere competenze specialistiche differenti per ricostruire correttamente il quadro complessivo.

Dal problema genetico al problema neurologico

La storia può essere quindi riletta come una progressiva trasformazione del problema clinico.

Il percorso prende origine da un dato genetico e metabolico:

iperomocisteinemia → approfondimento genetico → mutazione omozigote MTHFR.

Successivamente entra in una fase caratterizzata da una gestione farmacologica complessa.

Si manifesta quindi un problema neurologico e muscolare:

terapia farmacologica → alterazione della CPK → rabdomiolisi.

Ma il percorso non si ferma qui. La storia si sposta successivamente verso l'apparato endocrino e otorinolaringoiatrico:

alterazione della funzione tiroidea → ipotiroidismo → macroglossia.

La presenza contemporanea di tachicardia, dolore toracico e ipertrofia tonsillare amplia ulteriormente il quadro, coinvolgendo altre competenze specialistiche.

Dal problema neurologico al problema otorinolaringoiatrico

È proprio questa evoluzione a rendere il caso particolarmente emblematico. Un problema inizialmente interpretato in un determinato ambito può successivamente manifestarsi attraverso un distretto completamente diverso.

Nel caso descritto, il percorso può essere sintetizzato come:

problema genetico e metabolico → problema neurologico e farmacologico → problema muscolare → problema endocrino → problema otorinolaringoiatrico.

La macroglossia diventa quindi non soltanto una manifestazione locale, ma un elemento che deve essere interpretato alla luce dell'intera storia clinica.

«Tutte le cose sono legate da fili invisibili»

La complessità di questa vicenda richiama una frase attribuita a Giordano Bruno, filosofo del XVI secolo: «Tutte le cose sono legate da fili invisibili».

Nel caso clinico descritto questa immagine rappresenta efficacemente la necessità di cercare le connessioni tra eventi che, a prima vista, potrebbero sembrare completamente separati.

Un problema genetico e metabolico.

Una successiva gestione farmacologica.

Un quadro neurologico.

Un'alterazione muscolare con CPK elevata.

Una diagnosi di rabdomiolisi.

Un possibile coinvolgimento della funzione tiroidea.

Una macroglossia così importante da compromettere respirazione, deglutizione e linguaggio.

Una tonsilla ipertrofica.

Tachicardia e dolore toracico.

Sono tutti capitoli della stessa storia clinica.

La multidisciplinarietà come risposta alla complessità

È proprio davanti a storie come questa che la medicina multidisciplinare assume il suo significato più concreto.

Non significa semplicemente mettere insieme più specialisti. Significa permettere che le informazioni raccolte da ciascuna specialità vengano integrate in una visione complessiva del paziente.

Nel caso descritto entrano in gioco competenze differenti:

• genetica e medicina metabolica, per la mutazione MTHFR e l'iperomocisteinemia;
• psichiatria, per la fase iniziale del percorso terapeutico;
• neurologia, per la valutazione della CPK e della rabdomiolisi;
• farmacologia clinica, per l'analisi dei possibili effetti iatrogeni;
• endocrinologia, per la valutazione della funzione tiroidea;
• otorinolaringoiatria, per la macroglossia e l'ipertrofia tonsillare;
• cardiologia, per la tachicardia e il dolore toracico.

La complessità non viene quindi considerata come un ostacolo, ma come una caratteristica del paziente che deve essere interpretata attraverso competenze complementari.

All'interno di questo percorso si inserisce il lavoro del Dott. Rossella, con una lettura specialistica orientata alla ricostruzione complessiva della storia clinica.

Il valore dell'approccio non risiede soltanto nella valutazione del singolo sintomo, ma nella possibilità di mettere in relazione i diversi elementi emersi nel tempo.

È una modalità di lavoro che parte dalla storia del paziente, considera la cronologia degli eventi, analizza le terapie ricevute e valuta le manifestazioni cliniche nel loro insieme.

In un caso caratterizzato da una sequenza così articolata, la capacità di dialogare con altre specialità diventa parte integrante del percorso diagnostico.

Medicina di precisione: conoscere il paziente nella sua individualità

La medicina contemporanea tende sempre più verso un modello nel quale il paziente non viene considerato soltanto attraverso la singola patologia, ma attraverso l'insieme delle sue caratteristiche cliniche, genetiche, metaboliche e farmacologiche.

È il principio della medicina di precisione.

Nel caso descritto, la presenza di una variante genetica, la storia dell'iperomocisteinemia, le terapie farmacologiche, le successive manifestazioni neurologiche e la comparsa della macroglossia costituiscono elementi che devono essere letti all'interno di un'unica storia.

Non esiste quindi soltanto "la macroglossia". Esiste un paziente che presenta una macroglossia all'interno di un percorso clinico molto più ampio. Ed è questa differenza che può cambiare profondamente il modo di affrontare un caso complesso.

L'esperienza del paziente e il valore di una presa in carico integrata

Dal punto di vista del paziente, percorsi di questo tipo possono diventare particolarmente difficili.

Il susseguirsi di ambulatori, diagnosi, terapie e specialisti differenti può generare la sensazione di trovarsi davanti a tanti problemi separati, senza una visione complessiva.

Una presa in carico multidisciplinare mira invece a ricostruire il filo conduttore della storia clinica. Non significa necessariamente ricondurre ogni manifestazione a un'unica causa. Significa, piuttosto, non perdere di vista la persona mentre si analizzano i singoli problemi.

Questo rappresenta uno dei principi fondamentali dell'approccio del Poliambulatorio IGEA di Piacenza: mettere le diverse competenze specialistiche al servizio di una visione integrata del paziente.

Quando la complessità diventa informazione clinica

Il caso di rabdomiolisi e macroglossia dimostra quanto la complessità stessa possa diventare un elemento diagnostico.

La successione degli eventi non è soltanto una cronologia. È una fonte di informazioni.

La presenza di una condizione genetica, l'introduzione di determinate terapie, la comparsa di nuovi sintomi, le alterazioni degli esami di laboratorio e la risposta ai trattamenti contribuiscono progressivamente alla costruzione del quadro clinico.

Per questo, soprattutto nei casi complessi, la storia del paziente rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale.

Conclusioni

Il caso clinico descritto dal Dott. Rossella racconta un percorso nel quale differenti capitoli della medicina finiscono per intrecciarsi.

Tutto ha inizio da un approfondimento genetico in presenza di iperomocisteinemia e dalla scoperta di una mutazione omozigote MTHFR.

Successivamente il paziente attraversa un complesso percorso assistenziale e farmacologico.

Compare quindi una macroglossia acuta e severa, con compromissione della respirazione, della deglutizione e della fonazione.

Dopo quattro giorni di grave difficoltà, il quadro migliora con terapia antibiotica e antinfiammatoria. Restano tuttavia tachicardia, dolore toracico e ipertrofia tonsillare.

Durante il successivo ricovero neurologico emerge una CPK di circa 1.300 U/L, con diagnosi di rabdomiolisi e considerazione di un possibile effetto iatrogeno dell'aloperidolo.

Parallelamente viene considerato il possibile ruolo del Carbolithium sulla funzione tiroidea e il conseguente collegamento tra ipotiroidismo e macroglossia.

Il percorso attraversa così genetica, metabolismo, psichiatria, farmacologia, neurologia, endocrinologia, otorinolaringoiatria e cardiologia.

È questa la vera lezione del caso: la medicina non può sempre essere divisa in compartimenti stagni. Quando la storia clinica è complessa, è necessario ricostruire il percorso nella sua interezza, mettere in relazione i diversi elementi e consentire alle differenti competenze specialistiche di dialogare.

È il principio della multidisciplinarietà applicata alla medicina di precisione: eccellenze specialistiche differenti messe al servizio della persona, della sua storia e della comprensione globale del suo quadro clinico.

Nel contesto del Poliambulatorio IGEA di Piacenza, questa visione rappresenta un elemento fondamentale dell'assistenza: affrontare la complessità non isolando il sintomo, ma cercando di comprendere il paziente nella sua totalità.

Dott. Giuseppe Rossella 
Ematologo e Internista